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中华国际医学交流基金会受助人员申请书

来源:本站  作者:CIMF  发布时间:2017/6/13

项目编号:
 
 
中华国际医学交流基金会
国际交流项目受助人申请书
 
 
项目名称                                                
 
申请人(受助人):
临床学科:
通讯地址:
邮政编码:
手    机:
传    真:
电子信箱:
申请日期:                     
 
 
 
中华国际医学交流基金会
2017年
 
 
填 写 说 明
 
1. 本基金会公益资助项目对象主要为医学领域工作者。
2. 填表者应已基本具备如下条件:
(1)愿意遵守中华国际医学交流基金会宗旨:促进国际医学交流,积极致力于社会公益事业,为我国医疗保健事业和医学现代化发展服务。
(2)从事医疗临床、医疗教学、医疗科技及医疗管理研究工作。
(3)符合本项公益项目捐赠人意愿。
3. 由本基金会启动专家对申请人遴选程序。
4. 本表中空格均应填写,确系无内容可填的,应填写“无”。


 

申请参加本项目者应如实填写下表

姓  名
 
出生日期
          年    月    日
性  别
 
民  族
 
党  派
 
专业专长
 
学  位
 
职  称
 
研究生导师
     博士       硕士       否
院  士
  是     否
工作单位及
职  位
 
详细通信地址
 
邮政编码
 
家庭电话
 
单位电话
 
承担科研项目数
国家级      
部级       
省级      
国际合作      
企业合作      
其他     
获奖科研成果数
国家奖            
省部奖           
行业奖            
其他           
发表论文情况
国际重要期刊篇数       (列出3篇以内论文标题)
1.
2.
3.
国内核心期刊篇数       (列出3篇以内论文标题)
1.
2.
3.

所申请参加的项目简况及相关意见

项目名称
 
项目简介
(时间、地点、对象、内容)
 
 
 
 
申请人承诺:
保证所填内容的真实性。在本项目执行中严格遵守国家有关法律、法规,遵守中华国际医学交流基金会有关规定。按本项目的计划如期执行学术交流活动。接受基金会的检查和监督。
                            申请人签名:
                                                   年     月    日
项目负责人签章:
                                                   年     月    日
申请人所在单位意见:
 
                                            主管领导签字:
                                                 单位公章
年     月    日

 

中华国际医学交流基金会
地  址: 北京东四西大街42号
电  话: 86-10-85158267
传  真: 86-10-65266642
联系人: 栾雨
邮  箱: cimf@cimf.org.cn
邮  编: 100710
网  址: http://www.cimf.org.cn